Problema crônico não escolhe setor.

P1 Qual problema foi escolhido — e por que ele, e não outro?

O problema escolhido foi o retrabalho na linha de montagem final, que estava em 12% das unidades contra a referência interna de 5%. Entre as anomalias da área (retrabalho, atraso de entrega e reclamações da expedição), ele foi priorizado por ser o de maior perda, ~R$ 8 mil/mês em horas extras e refugo, e por puxar os outros dois: produto retrabalhado atrasa e gera reclamação. Também era o problema mais mensurável, com apontamento diário possível no próprio posto.

P2 Qual é o indicador do problema — e qual a baseline e a perda que ele causa hoje?

O item de controle é o percentual de unidades retrabalhadas por dia, apontado na folha de verificação do posto de fixação. A linha de base, com dados históricos de 6 meses, é 12%, oscilando entre 9% e 15%, e o desvio existe desde a troca do fornecedor de parafusos em jan/2026. A perda hoje é de ~R$ 8 mil/mês em horas extras e refugo, além do atraso de entrega e da reclamação de peça solta na expedição.

P3 Qual é a meta do projeto? (objetivo + valor + prazo)

Reduzir o retrabalho da linha de montagem de 12% para 5% das unidades até 30/jun/2026. A lacuna é de 7 pontos percentuais, e o objetivo devolve o posto de fixação ao padrão esperado pela área, eliminando a perda recorrente de horas extras e refugo.

P4 Onde, quando e como o problema aparece? (estratificação)

A estratificação da folha de verificação mostrou onde, quando e como: ~70% dos retrabalhos são do tipo parafuso frouxo, concentrados no posto de fixação e no 2º turno. No tempo, o problema aparece de forma contínua desde jan/2026, coincidindo com a troca do fornecedor de parafusos. Usinagem, pintura e logística de entrada não apresentavam o desvio e ficaram fora do escopo.

P5 O problema foi observado no local (Genba), com folha de verificação e fotos?

Sim. A líder da linha foi ao Genba (local real de trabalho) com um técnico da qualidade e dois montadores e apontou o problema diariamente na folha de verificação do posto, por tipo de defeito e por turno. A observação registrou fotos do posto e do modo de fixação, e foi nela que a equipe flagrou a parafusadeira do 2º turno operando descalibrada.

P6 Que padrões a observação revelou — e qual é o problema focalizado?

A observação revelou dois padrões: o defeito é quase sempre o mesmo (parafuso frouxo, ~70% dos casos) e segue o turno, não o produto, concentrando-se no 2º turno. O problema focalizado ficou assim: unidades com parafuso frouxo geradas no posto de fixação, principalmente no 2º turno, desde a troca de fornecedor em jan/2026.

P7 Quais causas prováveis foram levantadas para o problema focalizado?

O Ishikawa levantou quatro causas prováveis para o problema focalizado: torque de aperto inconsistente (máquina), parafuso fora de especificação (material), falta de treinamento do 2º turno (mão de obra) e ausência de padrão de aperto (método).

P8 Como as hipóteses foram testadas com dados — e quais foram descartadas?

Cada hipótese foi testada com dados antes de qualquer ação. A medição de torque em amostra mostrou ~30% das fixações abaixo do mínimo, sustentando a hipótese de máquina; a verificação metrológica confirmou a parafusadeira do 2º turno descalibrada. A medição dimensional do lote de parafusos achou cabeça fora de tolerância, sustentando a hipótese de material. Já a hipótese de falta de treinamento foi descartada com dado: montadores veteranos e novatos, operando o mesmo equipamento, apresentaram taxas de defeito semelhantes, ou seja, o defeito seguia o equipamento, não a pessoa. A ausência de padrão de aperto ficou registrada como fator contribuinte, tratada depois na padronização.

P9 Qual é a causa raiz comprovada — e qual a evidência?

Duas causas raiz foram comprovadas: (1) a parafusadeira do 2º turno descalibrada, evidenciada pela verificação metrológica e pelos ~30% de fixações abaixo do torque mínimo na amostra; e (2) o lote de parafusos com cabeça fora de tolerância, evidenciado pela medição dimensional e pela coincidência temporal, já que o desvio começou exatamente na troca de fornecedor em jan/2026. Juntas, elas explicam o defeito vital do Pareto, o parafuso frouxo com ~70% dos casos.

P10 Quais contramedidas foram planejadas pra bloquear a causa raiz? (5W2H)

O plano 5W2H saiu com duas contramedidas, cada uma bloqueando uma causa raiz, e não remendando o efeito: (1) plano de calibração periódica com trava de torque na parafusadeira, com a manutenção e a líder de linha; (2) inspeção de recebimento do parafuso com devolução do lote não conforme ao fornecedor, com o técnico da qualidade. A calibração entrou primeiro por ser de alto impacto e baixo esforço.

P11 Quem faz o quê, até quando — e quais riscos e efeitos colaterais foram avaliados?

A manutenção ficou com a calibração e a trava de torque, e o técnico da qualidade com a inspeção de recebimento, ambos com prazo dentro do período do projeto e piloto de 2 semanas no 2º turno antes de estender aos demais. Dois riscos foram avaliados de antemão: a trava de torque poderia reduzir o ritmo da linha, então o ritmo entrou no monitoramento do piloto; e a devolução de lote poderia gerar falta de parafuso, mitigada com estoque de segurança combinado com o fornecedor.

D1 Como o plano foi executado — o que foi feito, e quando?

As duas contramedidas do plano foram executadas: a manutenção implantou o plano de calibração e a trava de torque na parafusadeira, e o técnico da qualidade ativou a inspeção de recebimento do parafuso, com devolução do lote não conforme ao fornecedor. A implantação começou por um piloto de 2 semanas no 2º turno, onde a causa se concentrava, e depois foi estendida aos demais turnos, dentro do período do projeto.

D2 Como o time foi comunicado e treinado antes da execução?

Antes da mudança entrar em operação, os montadores do 2º turno foram treinados no novo padrão de aperto, com registro de presença, e na extensão os demais turnos passaram pelo mesmo treinamento. A expedição e o gerente de produção foram comunicados nas reuniões diárias da linha e pelo quadro de gestão à vista, para ninguém ser pego de surpresa pela trava de torque.

D3 Quais desvios do plano ocorreram — e o que foi feito com eles?

Houve um desvio durante o piloto: a trava de torque precisou de regulagem fina para chegar ao torque-alvo definido no novo padrão. O ajuste foi feito pela manutenção sem parar a linha e registrado na folha de verificação. Fora isso, o plano seguiu como previsto, e a equipe aproveitou o piloto para reforçar o treinamento prático dos montadores do 2º turno.

D4 Quais evidências documentam a execução?

A execução ficou registrada na folha de verificação diária do posto, nos registros de calibração da parafusadeira e no relatório de inspeção de recebimento com a devolução do lote. Fotos do posto antes e depois, com a trava de torque instalada, e as listas de presença dos treinamentos completam a evidência.

C1 Comparando antes × depois na mesma régua: qual foi o resultado?

Comparando antes e depois na mesma régua, a folha de verificação diária do posto, o retrabalho caiu de 12% para 4,3% das unidades. No piloto de 2 semanas no 2º turno o índice já havia chegado a 5,2%, e a extensão aos demais turnos consolidou o resultado.

C2 A meta foi atingida — ou quanto dela? Qual o ganho, inclusive em R$?

A meta de 5% foi atingida e superada: o índice fechou em 4,3%, uma queda de 7,7 pontos percentuais sobre a linha de base de 12%. O ganho apurado é de ~R$ 9 mil/mês em horas extras e refugo evitados, acima dos ~R$ 8 mil/mês estimados na identificação do problema.

C3 O bloqueio foi efetivo — o problema parou de recorrer?

Sim, o bloqueio foi efetivo: a queda veio do defeito parafuso frouxo, no 2º turno, exatamente onde a calibração com trava de torque e a inspeção de recebimento atuaram sobre as causas comprovadas. O problema parou de recorrer: nas 8 semanas seguintes o índice seguiu estável em ~4,5%, sem retorno ao patamar antigo, dispensando o retorno à etapa de observação.

C4 Houve efeitos secundários, positivos ou negativos?

Não houve efeito secundário negativo: o ritmo da linha e os demais tipos de defeito seguiram estáveis mesmo com a trava de torque. Como efeito positivo, as horas extras caíram e a expedição parou de reclamar de peça solta, aliviando também o atraso de entrega.

A1 Qual POP foi criado ou revisado — e o que exatamente mudou nele?

Foi publicado o POP (Procedimento Operacional Padrão) de aperto, que antes não existia formalizado: ele fixa o torque-alvo, exige a trava de torque configurada e define a frequência de calibração da parafusadeira. Também foi criada a instrução de inspeção de recebimento do parafuso, com critério dimensional de aceitação e regra de devolução de lote não conforme.

A2 Quem executa o processo foi treinado no novo padrão (OJT), com registro?

Sim. Os montadores de todos os turnos foram treinados no novo padrão via OJT (treinamento no posto de trabalho), praticando o aperto com a trava configurada, e as listas de presença ficaram arquivadas com a líder da linha. A manutenção também foi treinada na rotina de calibração descrita no POP.

A3 Qual controle garante que o resultado se mantém?

O item de controle é o percentual de retrabalho diário, acompanhado numa carta de controle simples exposta no quadro de gestão à vista da linha, com a líder da montagem como dona do processo. O limite de reação é 6%: passou disso em um dia, a regra é parar, recalibrar a parafusadeira e checar o lote de parafusos antes de retomar o ritmo, com a reação descrita no próprio quadro.

A4 Quais problemas remanescentes ficaram — e qual o próximo ataque?

O problema remanescente é o segundo item do Pareto, o encaixe incorreto, com ~15% dos retrabalhos, já anotado como alvo do próximo ciclo MASP da linha. O padrão de calibração também foi replicado para a linha 2, prevenindo a mesma anomalia onde ela ainda não tinha sido medida.

A5 Qual o balanço do aprendizado — sobre o problema e sobre o método?

Sobre o problema, a lição é que calibração precisa de rotina, não de correção pontual, e que lote novo de fornecedor exige inspeção de recebimento desde o primeiro dia. Sobre o método, a maior lição do MASP foi a prova da causa: a hipótese preferida da equipe, falta de treinamento do 2º turno, caiu quando o dado mostrou veteranos e novatos errando igual, e sem esse teste a contramedida teria atacado a causa errada.