KIT MASP VOITTO · FASE PLANEJAR — ETAPA 3 · ANÁLISE

5 PORQUÊS

Do sintoma à causa fundamental — uma cadeia lógica que os dados precisam confirmar

Como usar

  1. Parta do problema focalizado (P04) — quanto mais específico o ponto de partida, mais honesta a cadeia.
  2. Pergunte "por quê?" sucessivamente. Cinco é referência, não regra: pare quando chegar a uma causa sobre a qual dá pra agir e que, removida, impede a recorrência.
  3. Cada resposta precisa ser verificável no processo — se um elo é suposição, marque e leve pro Teste de Hipóteses (P08).
  4. Teste a cadeia de volta (de baixo pra cima) com "portanto": se a leitura invertida não faz sentido, tem elo quebrado.
  5. Feche com a evidência que comprova a causa fundamental — sem evidência, a cadeia é só uma história bem contada.
Problema focalizado
Equipe da análise
Data

1. A cadeia de porquês

cada resposta é o ponto de partida da próxima pergunta
0

Problema focalizado

o efeito observado, com dado

Ex.: 77% da perda são canudos perfurados no fundo durante o transporte até a fritura

1

Por quê?

Ex.: porque as formas de alumínio batem no fundo dos canudos durante o trajeto

2

Por quê?

Ex.: porque a bandeja enverga no meio quando carregada cheia

3

Por quê?

Ex.: porque a bandeja plástica não suporta o peso da massa — foi comprada pra transportar produto embalado, mais leve

4

Por quê?

Ex.: porque não existe especificação de bandeja por tipo de carga — a compra foi feita por preço

5

Por quê?

se já chegou numa causa acionável, este nível pode ficar vazio

Causa fundamental (causa raiz)

bloqueá-la impede a recorrência

Ex.: bandejas de transporte sem rigidez compatível com a carga, por ausência de especificação de compra — bloqueio: bandeja rígida especificada + limite de carga no padrão

Evidência que comprova a causa

Ex.: teste com 10 bandejas: as plásticas envergaram 4 cm no centro com carga cheia e perfuraram 8% dos canudos; as de alumínio, 0% — registrado no P08 em 22/set

Dica do especialista

Dois sinais de cadeia ruim: parar cedo demais (a "causa" ainda é um sintoma — se a resposta for "falta de atenção", pergunte por quê de novo) e culpar pessoas — cadeia que termina em alguém quase sempre tem um porquê de método, máquina ou especificação escondido atrás. E não pule o fecho: 5 Porquês sem evidência é opinião bem formatada, não análise.

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